asuhan keperawatan dengan fraktur

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

          Fraktur adalah putusnya konstinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau rawan sandi. (sapardan,1995)

          fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung, tekanan yang lama atau lemahnya tulang. Fraktur lain dapat disebablan oleh jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan domestik dan cidera olahraga (sapardan, 1995).

          Menurut WHO telah menetapkan Dekade (2000-2010) penyebab fraktur terbanyak yaitu karena kecelakaan lalu lintas. WHO juga menetapkan penyebab kematian 1,25 juta orang tiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja dewasa muda( www. Bedah orthopedi fraktur.com,2009).

          Kecelakaan lalu lintas sering sekali terjadi di negara kita khususnya di indonesia, disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang rambu-rambu lalu lintas, sehingga ratusan orang meninggal dunia dan luka-luka tiap tahun karena kecelakaan lalu lintas.

          Kecelakaan lalu lintas merupakan pembunuh nomor III ( tiga) di indonesia setelah hipertensi dan diabetes melitus. Menurut data kepolisian Republik Indonesia 2003, kecelakaan mencapai 13.399 kejadian dengan kematian mencapai 9.865. luka berat 6.142 dan luka ringan 8.694 dan rata-rata tiap hari terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia. (www. Artikel trauma pada kecelakaan lalu lintas. Dr.Brain. com, 2009)  

          Dengan memperhatikan masalah tersebut diatas, maka kami kelompok merasa tertarik untuk mengambil kasus “Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal; Fraktur.” Karena sebagian besar korbannya adalah Remaja Dewasa Muda,  juga merupakan pembunuh Nomor III (tiga) di indonesia, dan setiap hari terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia setiap harinya.

           

B.     TUJUAN PENULISAN

1.      Tujuan umum

Dapat mengetahui dan melaksanakan asuhan keperawatan dengan gangguan sistem Muskuloskeletal fraktur.

2.      Tujuan khusus

a.       Dapat melakukan pengkajian pada klien dengan ganguan Muskuloskeletal fraktur.

b.      Dapat merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan ganguan muskuloskeletal fraktur.

c.       Dapat membuat perencanaan keperawatan pada klien dengan gangguan muskuloskeletal fraktur.

d.      Dapat melaksanakan implementasi keperawatan pada klien dengan gangguan muskuloskeletal fraktur.

e.       Dapat mengevaluasi asuhan keperawatan  pada klien dengan gangguan muskuloskeletal fraktur.

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A.    DEFENISI

Fraktur adalah     :      Pemisahan atau patahnya tulang (Doengus, 2000)

Fraktur adalah     :      Putusnya kontuinitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal  yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang ( Linda Jual c.)

fraktur adalah      :     terputusnya kontuinitas jaringan tulang/tulang rawan,   bisa lengkap  maupun tidak lengkap (Husan, 2008).

B.     KLASIFIKASI

Beberapa klasifikasi fraktur yang dikemukakan oleh para ahli:

        a.  Menurut Depleks RI (1995), Berdasarkan luas dan garus fraktur meliputi:

            1. Fraktur komplit

        Adalah fraktur yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya  menyeberang dari sisiyang satu ke sisi yang lain serta mengalami seluruh korteks.

            2. Fraktur inkomplit

                        Adalah fraktur dengan garis patahnya tak menyeberang sehingga tidak mengalami korteks

        b. Menurut black dan mattasarin (1993) yaitu fraktur yang berhubungan dengan dunia luar, meliputi:

              1. Fraktur tertutup

                        Yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit.

              2. Fraktur terbuka

                        Yaitu frakur yang merusak jaringan kulit karena ada hubungan dengan dunia luar/ lingkungan luar dan potensial menjadi infeksi.

        c. menurut Long (1996) membagi fraktur berdasarka garis patah tulang yaitu:

                  1.Green strik yaitu pada sebelah sisi dari tulang, sering terjadi pada anak-anak dengan tulang lembek.

                  2. Gansverse yaitu patah melintang

                  3. Longitudinal yaitu patah memanjang

                  4. Obligue yaitu garis patah miring

                  5. spinal yaitu patah melintang

No	Nilai Kekuatan Otot	Keterangan
1	0 (0%)	Paralisis, tdk ada kntrksi otot sm skli
2	1 (10%)	Terlht atau teraba getaran kontraksi otot ttp tdk ada gerak sm skl
3	2 (25%)	Dpt menggerakkn anggota gerak tanpa gravitasi
4	3 (50%)	Dpt menggerakkn anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi)
5	4 (75%)	Dpt menggerakkn sendi dg aktif dan melawan tahanan
6	5 (100%)	Kekuatan normal

Mengukur/menilai kekuatan otot pasien dengan memakai skala klasik 0,1,2,3,4,5. antara lain;

a. Skala 0.

artinya otot tak mampu bergerak/lumpuh total, misalnya jika tapak tangan dan jari mempunyai skala 0 berarti tapak tangan dan jari tetap saja ditempat walau sudah diperintahkan untuk bergerak.

b. Skala 1.

Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

c. Skala 2,

dapat mengerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak

d. Skala 3,

dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan tapak tangan dan jari

e. Skala4,

Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.

f. Skala 5,

bebeas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal (normal).

Skala diatas pada umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan selain mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya apakah terjadi perburukan pada seseorang penderita.

Menjabat tangan pasien dapat juga di gunakan untuk mengukur kekuatan ototnya, dengan cara mengajak berjabat tangan dan menganjurkan pasien untuk mengerahkan tenaga memencet jari-jari kita. Kalau lemah akan terasa tangan pasien tak mampu meremas kuat tangan kita. Kesulitannya adalah kalau pasien cewek yang tak pernah menggunakan tenaga otot jari tangan, remasannya terasa kurang kuat walaupun sudah dipaksakan untuk itu dapat diperiksa lebih jauh dengan hati-hati.

C.    ETIOLOGI

          Adapun beberapa macam penyebab fraktur yaitu:

a.       Trauma            :          

              Langsung (kecelakaan lalulintas)

  Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri/duduk sehingga terjadi  

   fraktur tulang belakang )

b.       Patologis       : Metastase dari tulang

c.        Degenerasi

d.       Spontan        : Terjadi remukan otot yang sangat kuat

D. ANATOMI FISIOLOGI

          Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra seluler. Tulang bersal dari embrionik hyaline cartilago yang melalui proses “ osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut “osteoblast” proses mengerasnya tulang akibat penimbunana garam kalsium.

          Kecepatan pembentuka tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, fraktor makanan, dan terjadi akibat aktifitas sel-sel pembentuk tulang (osteoblas).

Ada 206 tulang dalam tubuh manusia. Tulang dapat diklasifiksasikan dalam limakelompok berdasarkan bentuknya :

1. Tulang panjang (femur,humerus) terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafis dan dua ujung yang disebut epifis. Disebelah maksimal dari epifis terdapat metafisis. Diantara epifis dan metafisis terdapat daerah tulanag rawan yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan.

2. Tulang pendek (carpals) bentuknya tidak teratur dan inti dari concellous (spongi) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.

3. Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri atas dua lapisan tulang padat  dengan luar adalah tulang concellous.

4. Tulang yang tidak beraturan (vetebrata) sama seperti tulang pendek.

5. Tulyang berdekatan dengan  sesamoid, merupakan tulang kecil yang terletak disekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan didukung oleh teridon dan jaringan  fasial mis: patella.

Fungsi tulang adalah sebagai berikut:

1. mendukung jaringan tubuh dan membentuk bentuk tubuh

2. melindungi organ tubuh (mis: jantung, Otak dan, paru-paru)

3. memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan).

4. membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang.

5. penyimpan garam mineral mis: kalsium,fosfor.

E. JENIS-JENIS FRAKTUR

1. Complete fraktur (fraktur komplet), patah pada seluruh garis tengah tulang,luas dan melintang. Biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.
2. Closed frakture (simple fracture), tidak menyebabkan robeknya kulit, integritas kulit masih utuh.
3. Open fracture (compound frakture / komplikata/ kompleks), merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi:
• Grade I: luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm.
• Grade II: luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
• Grade III: sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
4. Greenstick, fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
5. Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang.
6. Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.
7. Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang.
8. Komunitif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
9. Depresi, fraktur dengan frakmen patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah).
10. Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).
11. Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, paget, metastasis tulang, tumor).
12. Avulsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada prlekatannya.
13. Epifisial, fraktur melalui epifisis.
14. Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.

   F. PATOFISIOLOGI

          Fraktur terjadi bila tekanan yang ditempatkan pada tulang lebih besar sehingga terjadi kepatahan tulang. Tekanan dapat berupa mekanik (trauma) atau berhubungan dengan proses penyakit (patologis) otot pembuluh darah, saraf, tendon, sendi dan organ tubuh dapat rusak bila terjadi fraktur.

   SHAPE  \* MERGEFORMAT

Trauma tidak langsung

Trauma lansung

Tulang melemah (patah, membengkok)

Terjadi luka

Perdarahan

Kerusakan jaringan lunak

edema

Nyeri tekan

Kerusakan jaringan

Jaringan mengalami nekrosis

Nekrosis merangasang terjadinya peradangan

Tertutup

ekimosis

Shock hipovolemik

Mobilitas abnormal

Trauma

Fraktur

 Ditandai:

                          1. vasodilatasi

                                                                                    2. pengeluaran plasma

                                                                                    3. infiltrasi sel darah putih

G. MANIFESTASI  KLINIK

           Manifestasi klinik untuk fraktur yaitu:

1.      Nyeri

Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan karna adanya spasme otot, tekanan eksternal ataupun kerusakan jaringan.

2.   Edema

      Edema muncul lebih cepat karena kerusakan jaringan

3.   Memar/Ekimosis

      Sebagai akibat dari trauma yang terjadi

4.   Spasme otot

      Merupakan kontraksi otot infolunter yang terjadi di sekitar fraktur.

5.   Penurunan sensori

      Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya saraf karena edema.

6.   Gangguan fungsi

      Terjadi karena ketidak stabilan tulang yang fraktur

7.   Mobilitas abnormal

      Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan.

8.   Krepitas

      Merupakan rasa gemertak yang terjadi jika bagian-bagian tulang digerakkan

9.   Shock hipovolemik

      Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien fraktur lumbal menurut Mahadewa dan Maliawan, (2009, hlm148) adalah :

a.      Rontgen

      untuk menentukan lokasi, luasnya fraktur.

b. CT Scan

CT scan baik untuk melihat fraktur yang kompleks, dan terutama yang mengenai elemen posterior dari medulla spinalis. Fraktur dengan garis fraktur sesuai bidang horizontal, seperti Chane fraktur, dan fraktur kompresif kurang baik dilihat dengan CT scan aksial. Rekonstruksi tridimensi dapat digunakan untuk melihat pendesakan kanal oleh fragmen tulang, dan melihat fraktur elemen posterior.

c.     MRI

MRI memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap kelainan medula spinalis dan struktur ligamen. Identifikasi ligamen yang robek seringkali lebih mudah dibandingkan yang utuh. Kelemahan pemakaian MRI adalah terhadap penderita yang menggunakan fiksasi metal, dimana akan memberikan artifact yang mengganggu penilaian.

Kombinasi antara foto polos, CT Scan dan MRI, memungkinkan kita bisa melihat kelainan pada tulang dan struktur jaringan lunak (ligamen, diskus dan medula spinalis). Informasi ini sangat penting untuk menetukan klasifikasi trauma, identifikasi keadaan instabilitas yang berguna untuk memilih instrumentasi yang tepat untuk stabilisasi tulang.

d.   Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf

Kedua prosedur ini biasanya dikerjakan bersama-sama 1-2 minggu setelah terjadinya trauma. Elektromiografi dapat menunjukkan adanya denervasi pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan pada otot paraspinal dapat membedakan lesi pada medula spinalis atau cauda equina, dengan lesi pada pleksus lumbal atau sacral.

e.Pemeriksaan Laboratorium

            untuk mengetahui apakah ada peningkatan leukosit atau tidak.

I. PENATALAKSANAAN

Menurut handerson ada beberapa piñata laksanaan fraktur yaitu:

1. Manipupulasi atau close red

Tindakan non bedah untuk mengembalikan posisi, panjang dan bentuk  tulang

2.  Open reduksi

     Tindakan perbaikan bentuk tulang dengan tindakan pembedahan. Sering dilakukan dengan internal fitasi dengan menggunakan kawat, pins, plate,nail. Kelemahan tindakan ini adalah terjadinya kemungkinan infeksi.

3.  Traksi

     Alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang fraktur untuk meluruskan tulang. Ada tiga macam yaitu

     a. skin traksi

Menarik bagian tulang yang fraktur dengan memberikan gips untuk mempertahankan bentuk. Kulit hanya bisa dapat menahan sekitar 5 kg traksi pada orang dewasa. Jika lebih dari ini tahanan yang dibutuhkan untuk mendapatkan dalam menjaga reduksi, traksi tulang mungkin diperlukan. Hindari traksi tulang pada anak-anak- plate pertumbuhan dapat dengan mudah hancur dengan pin tulang.

Indikasi untuk traksi kulit
-Anak-anak
-Traksi temporer - hanya untuk beberapa hari, missal pre operasi
-Tahanan kecil dibutuhkan untuk menjaga reduksi 5 kg
-Kerusakan kulit atau adanya sepsis diarea tersebut

     b. skeletak traksi

                 Digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pins (kawat) kedalam tulang.

Indikasi skeletal Tulang
-Orang dewasa membutuhkan > 5kg traksi
-Kerusakan kulit membutuhkan dressings
-Jangka panjang Desinfeksi kulit, penutup steril, anastesi local

3. Pemasangan Gips

               Gips merupakan alat fiksasi untuk penyembuhan patah tulang. Gips memiliki sifat menyerap air dan bila itu terjadi akan terjadi reaksi eksoterm dan gips akan menjadi keras. Sebelum menjadi keras, gips yang lembek dapat dibalutkan melingkari sepanjang eksrtermitas dan dibentuk sesuai dengan bentuk ekstermitas. Gips yang dipasang melingkari ekstermitas disebut gips sirkuler sedangkan jika gips dipasang gips yang dipasang pada salah satu ekstermitas disebut gips bidai.

        

        

    

      

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A.       PENGKAJIAN FISIK

1.     riwayat keperawatan dan pengkajian fisik:

Gejala-gejala fraktur tergantung pada lokasi, berat dan jumlah kerusakan pada struktur lain. Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:

Aktivitas/istirahat:

Tanda:

-Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin karena fraktur itu sendiri, atau terhjadinya secara sekonder dari pembengkakan jaringan, nyeri)

Gejala:

-Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat  langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

Sirkulasi:

Tanda:

-Peningkatan tekanan darah mungkin terjadi akibat respon terhadap nyeri/ansietas, sebaliknya dapat terjadi penurunan tekanan darah bila terjadi perdarahan.

-Takikardia

-Penurunan/tak ada denyut nadi pada bagian distal area cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada area fraktur.

- Hematoma area fraktur.

Neurosensori:

Tanda:

-Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot, kelemahan/kehilangan fungsi.

-Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

-Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain.

Gejala:

-Hilang gerakan/sensasi

-Kesemutan (parestesia)

Nyeri/Kenyamanan:

Gejala:

-Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area fraktur,  berkurang pada imobilisasi.

-Spasme/kram otot setelah imobilisasi.

 Keamanan:

Tanda:

-Laserasi kulit, perdarahan

-Pembengkakan lokal (dapat meningkat bertahap atau tiba-tiba)

Penyuluhan/Pembelajaran:

-Imobilisasi

-Bantuan aktivitas perawatan diri

-Prosedur terapi medis dan keperawatan

2.     Pengkajian Diagnostik:

Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada fraktur adalah:

 X-ray

- menentukan lokasi/luasnya fraktur

Scan tulang

-memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

Arteriogram

-dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

Hitung Darah Lengkap

-hemokonsentrasi mungkin meningkat,  menurun pada perdarahan; peningkatan lekosit sebagai respon terhadap peradangan.

Kretinin

-trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal

B.  DIAGNOSA DAN ITERVENSI KEPERAWATAN

    a.      Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.  Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 2.  Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. 3.  Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif. 4.  Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi) 5.  Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional) 6.  Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan. 7.  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. 8.  Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)

Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer. Menilai erkembangan masalah klien.

b.      Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Instruksikan/bantu latihan napas dalam dan latihan batuk efektif. 2.    Lakukan dan ajarkan perubahan posisi yang aman sesuai keadaan klien. 3.    Kolaborasi pemberian obat antikoagulan (warvarin, heparin) dan kortikosteroid sesuai indikasi. 4.    Analisa pemeriksaan gas darah, Hb, kalsium, LED, lemak dan trombosit 5.    Evaluasi frekuensi pernapasan dan upaya bernapas, perhatikan adanya stridor, penggunaan otot aksesori pernapasan, retraksi sela iga dan sianosis sentral.

Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. Reposisi meningkatkan drainase sekret dan menurunkan kongesti paru. Mencegah terjadinya pembekuan darah pada keadaan tromboemboli. Kortikosteroid telah menunjukkan keberhasilan untuk mencegah/mengatasi emboli lemak. Penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 menunjukkan gangguan pertukaran gas; anemia, hipokalsemia, peningkatan LED dan kadar lipase, lemak darah dan penurunan trombosit sering berhubungan dengan emboli lemak. Adanya takipnea, dispnea dan perubahan mental merupakan tanda dini insufisiensi pernapasan, mungkin menunjukkan terjadinya emboli paru tahap awal.

         

c.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien. 2.    Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien. 3.    Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi. 4.    Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. 5.    Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. 6.    Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. 7.    Berikan diet TKTP. 8.    Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi. 9.    Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.

Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi. Mempertahankan posis fungsional ekstremitas. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia) Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh. Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual. Menilai perkembangan masalah klien.

d. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan   traksi (pen, kawat, sekrup)

INTERVENSI KEPERAWATAN	RASIONAL
1.    Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2.    Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips. 3.    Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal 4.    Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi pen/traksi.	Menurunkan risiko kerusakan/abrasi kulit yang lebih luas. Meningkatkan sirkulasi perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi. Mencegah gangguan integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. Menilai perkembangan masalah klien.

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

Kaji kesiapan klien mengikuti program pembelajaran. Diskusikan metode mobilitas dan ambulasi sesuai program terapi fisik. Ajarkan tanda/gejala klinis yang memerluka evaluasi medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal cedera) Persiapkan klien untuk mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan.

Efektivitas proses pemeblajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien untuk mengikuti program pembelajaran. Meningkatkan partisipasi dan kemandirian klien dalam perencanaan dan pelaksanaan program terapi fisik. Meningkatkan kewaspadaan klien untuk mengenali tanda/gejala dini yang memerulukan intervensi lebih lanjut. Upaya pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.

f.  Risiko cedera b/d gangguan integritas tulang

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.      Pertahankan tirah baring dan imobilisasi sesuai indikasi. 2.        2.    Bila terpasang gips/bebat, sokong fraktur dengan bantal atau gulungan selimut untuk mempertahankan posisi yang netral. 3.    Evaluasi pembebat terhadap resolusi edema. 4.    Bila terpasang traksi, pertahankan posisi traksi (Buck, Dunlop, Pearson, Russel) 5.    Yakinkan semua klem, katrol dan tali berfungsi baik. 6.    Pertahankan integritas fiksasi eksternal. 7.    Kolaborasi pelaksanaan kontrol foto.

Meningkatkan stabilitas, meminimalkan gangguan akibat perubahan posisi. Mencegah gerakan yang tak perlu akibat perubahan posisi. Penilaian kembali pembebat perlu dilakukan seiring dengan berkurangnya edema Traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot untuk mempercepat reunifikasi fragmen tulang Menghindari iterupsi penyambungan fraktur. Keketatan kurang atau berlebihan dari traksi eksternal (Hoffman) mengubah tegangan traksi dan mengakibatkan kesalahan posisi. Menilai proses penyembuhan tulang.

g. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera. 2.    Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat. 3.    Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada kontraindikasi adanya sindroma kompartemen. 4.    Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan. 5.    Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan kulit distal cedera, bandingkan dengan sisi yang normal.

Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi. Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk. Meningkatkan drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi. Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena. Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi sesuai keadaan klien.

h. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Lakukan perawatan pen steril dan perawatan luka sesuai protokol 2.    Ajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas insersi pen. 3.    Kolaborasi pemberian antibiotika dan toksoid tetanus sesuai indikasi. 4.    Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) Observasi tanda-tanda vital dan  tanda-tanda peradangan lokal pada luka.

Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat penyembuhan luka. Meminimalkan kontaminasi. Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi. Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S.Z

DENGAN GANGGUAN SYSTEM MUSCULOSKELETA FRAKTUR OS RADIUS

DEKSTRA EKSTERMITAS SUPERIOR DI RUANGAN  PERAWATAN BEDAH RUMAH SAKIT UMUM GUNUNGSITOLI

A.                Pengkajian

I.       Indentitas Klien

Nama                                 : Nn. S.Z

Tempat/tanggal lahir         : Desa Bawadesolo 14 Januari 1993

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Alamat                              : Desa Bawadesolo

Status Perkawinan            : Belum Kawin

Agama                               : Kristen Protestan

Suku                                  : Nias

Pendidikan                        : Smu

Pekerjaan                           : Masih Pelajar

Tanggal Masuk Rs            :30-04-2013

Tanggal Pengkajian           :02 -05-2013

           

           

            II.  Status Kesehatan Sekarang

a.       Keluhan utama                  : Nyeri pada pergelangan tangan kanan dan sulit

                                            digerakkan

b.      Factor pencetus                 : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas

                                            jatuh dari sepeda motor

c.       Lamanya keluhan              : 1 hari

d.      Timbulnya keluhan            : Mendadak

e.       Factor yang memperberat : Adanya pembengkakan dan luka yang disertai nyeri pada bagian tangan kanan

f.       Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

1.      Sendiri                         : Berobat ke rumah sakit

2.      Oleh orang lain            : Dibawa ke RSUD Gunungsitoli

g.      Diagnosa medik                : Fraktur radius dekstra

1.      Penyakit yang pernah dialami

1.      Kanak-kanak

Pada masa kanak-kanak klien pernah mengalami pusing, demam dan belum pernah mengalami kecelakaan

a.       Kecelakaan      : tidak pernah

b.      Pernah dirawat: penyakit

c.       Klien pernah dirawat di puskesmas terdekt berhubung karena pasien demam

d.      Operasi            : belum pernah

2.      Riwayat alergi             : pasien alergi pada makana seperti: telur dan ikan     tongkol

3.      Riwayat imunisasi       : Lengkap

4.      Kebiasaan pasien         : a. minum teh

 b  minum jus

 c. minum susu

                        5.   Obat-obatan yang sering digunakan

- Paramex

- Antalgin

- Bodrex

                        6.   Pola Nutrisi

a. Berat Badan              : 47 Kg

b. Tinggi Badan            : 150 Cm

c. Jenis Makanan

   1. Nasi Putih

   2. Daging

   3. Sayur-Sayuran

   4. Buah-Buahan

d. Makanan yang disukai

    nasi putih dan nasi goring, pulut

e.  Makanan pantangan

1.   Telur

2.   Ikan tongkol

f.    Nafsu makan

                                   1. Kurang, dengan alasan karena adanya nyeri

2.setengah porsi dihabiskan dari satu porsi makanan yang  disediakan

g.  Perubahan berat badan pada bulan terakhir: kurang 3 kg

                        7.   Pola Eliminasi

                                   

	BAB	BAK
Frekwensi	1 kali sehari	3 kali sehari
Warna	Kuning	Kuning
Konsistensi	Padat	cair
Bau	Khas	Khas

                        8.   Pola Tidur dan Istirahat

                              - Lama Tidur                        : 7 jam per hari

                              - Kebiasaan pengantar tidur : Pasien biasanya tenang dan  berdoa

                              - Kebiasaan saat tidur          : terlelap

                              - Kesulitan tidur                   : tidak ada

                       

9.   Pola Aktivitas dan Latihan

                              Kegiatan dalam pekerjaan    : belum bias karena masih dibantu seperti

                                                                             mandi, mengenakan pakaian.

                        10. Pola Pekerjaan

                              a. Jenis pkerjaan                   : Pelajar SMU

                              b. Jumlah jam kerja              : 10 jam

                              c. Jadwal kerja                     : Pagi-Siang

           

            III. Riwayat lingkungan

                  Lingkungan pasien bersih dan bebas dari polusi

           

         

             IV. Aspek Psikologis

                  1. Pasien masih bisa melakukan pergerakan dan tidak menggunakan alat bantu

                  2. Persepsi diri

              -  hal yang dipikirkan saat ini: supaya klien cepat sembuh dan kembali dalam    keluarga

              -  harapan setelah menjalani perawatan: belajar untuk berhati-hati membawa motor

         3. Suasana hati pasien: gelisah

         4. a. Hubungan komunikasi

                 - pasien bisa bicara dengan jelas

                 - mampu mengekspresikan

                 - bicara relevan

                 - mampu mengerti orang lain

              b. Tempat tinggal: dengan orang tua

              c. Kehidupan keluarga:  - adat istiadat yang dianut: Nias

                                                     - pembuat keputusan dalam keluarga: bapak dan mama

                                                     - pola komunikasi: bahasa Indonesia dan daerah

                                                     - keluarga memadai

         5.  Kebiasaan Seksual: tidak ada

              a. Gangguan hubungan seksual: tidak ada

              b. Yang disukai diri sendiri: 1. Rambut

                                                           2. Kulit

                                                           3. Wajah

              c. Yang ingin diubah dalam kehidupan: klien ingin menuruti nasihat orang tua

              d. Yang dilakukan jika stress  : - pemecahan masalah

                                                               - cari pertolongan

                                                               - makan

                                                               - terus tidur

         6.  Sistem Nilai Kepercayaan

              - Klien percaya kepada Tuhan

              - Kepercayaan klien penting untuk dia selama dirumah sakit: berdoa

              - Kegiatan atau kepercayaan yang dilakukan pasien diluar

·         Organisasi pemuda

·         PA

·         Ke Gereja

                      

                       Tingkat perkembangan

Usia	Karakteristik
16 tahun ( remaja )	·         Mencari jati diri ·         Suka berkumpuk dengan teman ·         Suka jalan-jalan

           

            V. Pengkajian Fisik

·      TD                                               : 140/100 mmHg

·      Pols                                              : 80 x/i

·      RR                                               : 26 x/i

·      Temperature                                 : 38˚c

·      Bentuk kepala                              : bulat

·      Rambut                                        : ikal

·      Mata                                            : ukuran pupil: 4mm

Isokor

·      Reaksi terhadap cahaya               : ada

·      Alokasi                                        : ada

·      Bentuk                                         : simentris ( seimbang)

·      Konjungtiva                                 : merah

·      Fungsi penglihatan                      : jelas

·      Mulut dan tenggorokan

a. gigi geligi: lengkap (32 buah)

b. kesulitan menelan: sulit karenakongcilitis (amandel)

c. periksa gigi terakhir: belum pernah

·      Pernapasan

a. bentuk               : bronco vesicular

b. pola nafas          : normal (18 x/i)

c. batuk                 : tidak ada

d. fremitus             : tidak ada

e. suara paru          : normal

f. pergerakan         : tidak ada

g. nyeri tekan        : tidak ada

h. sputum              : tidak ada

i.  nyeri                  : tidak ada

·      Sirkulasi

a. capillary refelling time            : 2 detik

b. nutrisi                                     : jenis diet : nasi putih, ikan

c. rasa mual                                : tidak ada

d. muntah                                   : tidak ada

·      Eliminasi BAB             : pola rutin: 1 kali dalam sehari

               BAK             : pola rutin: 3 kali dalam sehari

·      Nuskuloskeletal            : pergerakan eksemitas: tangan kanan sulit digerakkan

·      Kekuatan otot               :

·      Nyeri/ kekuatan            : rasa sakit pada pergelangan tangan kanan

·      Kulit                             : warna: sawo matang

                                      integritas: baik

                                      turgor: baik

            VI.Data Laboratorium

                    WBC : 4,0 H 10³/mm³                                MLD   :82 mm³ (80-97)

                    RBT   : 3.90 L 10³/mm³ (3.00-5.00)           MCH   :27,8 Pg (26,5-33,5)

                    HBG  : 12,5 L 9/dl (11,0-16,0)                   McHc  :33,9/dl (31,5-35,5)

                    HCT   : L%  (35,0-50,0)                              RDW   :10,5 % (¹⁰.0-15,0)

                    PLT    : 246 H 10³/mm³ (150-400)              PDW   :12,3 % (10,0-18,0)

                    PDT   : 295 % (100-500)                            MPV   :6,5 mm³(16,5-11,0)

                   

                    Pemeriksaan diagnostic lain

                    Ruang Radiologi       : fraktur pada pergelangan tangan kanan

                   

                    Pengobatan

                    Ketorolac 3 cc/8 jam IV                             Piracetam     1 g/8 jam

                    RL- 20 tetes/I                                             ATS              1 g/8 jam

ANALISA DATA

DATA	INTERPRETASI DATA	MASALAH	DATA	INTERPRETASI DATA	MASALAH
1.) DS: Klien mengatakan nyeri pada Os Radius DO: Skala nyeri 6 -tampak fraktur pada os radius dekstra -tangan kanan tampak sulit digerakkan. -Skala atau nilai kekuatan otot: 1	fraktur terputusnya kontinuitas jaringan kerusakan jaringan lunak nyeri	Gangguan rasa aman: nyaman: nyeri	3.) Resiko DS: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan DO: - nafsu makan kurang  ½ porsi dihabiskan dari 1 porsi yg disedakan -perubahan berat badan periode bulan  terakhir 1 kg	Fraktur Masukan makanan tidak adekuat Nafsu makan berkurang Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2.) DS: Klien mengatakan sulit menggerakkan tangan kanan DO: -aktifitas terganggu disebabkan tangan kanan digerakkan -pada aktiftas masih dibantu seperti mandi, menggunakan pakaian -pergerakkan ekstremitas tangan kanan sulit digerakkan - Skala atau nilai kekuatan otot: 1 -menurut pemeriksaan radiologi tampak fraktur Os radius dekstra	Fraktur Tulang melemah/patah Terjadi luka tertutup Kerusakan rangka neuromuskuller   Gangguan mobilitas	Gagguan mobilitas fisik	4.) DS: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali dalam keluarga DO: Suasana hati pasien gelisah Pasien kurang mengerti tentang penyakit yg dialaminya Kurang pengetahuan	Fraktur Mengalami patah tulang Kerusakan jaringan gangguan ansietas/kecemasan	Ansietas/ kecemasan

Diagnosa Keperawatan:

.Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas

.Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif,    kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada

.gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d anoreksia d/d berat badan menurun

ASUHAN KEPERAWATAN

                 Nama : Nn. S.Z                                                                                                                                                                                                      Diagnosa Medis: Fraktur

                 Umur : 16 Tahun

Diagnosa	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional	Implementasi	Evaluasi
1.) Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d makanan tidak adekuat d/d klien mengatakan nafsu makan kurang dengan alasan pasien lagi saki, perubahan berat badan periode bulan terakhir 1 kg, Porsi makanan disediakan habis ½     porsi dari 1 porsi yg disediakan	- Tujuan jangka panjang: tercapainya nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh - Tujuan jangka pendek: masukan makanan adekuat Kriteria hasil: Peningkatan nafsu makan Porsi makanan yang disediakan habis Perbaikan berat badan	Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini Berikan perawatan oral, sering buang secret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue Hindari makanan yang panas dan dingin (hangat) Kolaborasi dengan pemberian cairan RL 20 tetes/i	Pasien distress pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat Rasa tak enak bau dan penampilan adalah penghalang dari nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan nafas Suhu ekstrim dapat mencetuskan peningkatan spasme batuk Berguna untuk menentukan kalori, menyusun tujuan berat badan dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi Memenuhi kebutuhan cairan tubuh	Sabtu: 2 mei 2013 Pukul: 08.30 wib Mengkaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini Pukul: 08.40 wib Memberikan perawatan oral Pukul: 09.30 wib Menimbang berat badan Pukul: 10.00 wib Kolaborasi pemberian cairan RL 20 tetes/i	Subjektif: Klien mengatakan masih tidak ada nafsu makan Objektif: - Masukan makanan hanya setengah dari porsi yang disediakan -Berat badan masih 46 kg Analisa:   Masalah belum teratasi Planning: Intervensi dilanjutkan
2.) Gangguan rasa aman: nyeri b/d putusnya kontinuitas jaringan d/d klien mengatakan nyeri pada Os radius dekstra, skala nyeri 6 - tampak fraktur pada Os radius dekstra - tangan kanan tampak sulit digerakkan	-Tujuan jangka panjang: tercapainya rasa aman dan nyaman -Tujuan jangka pendek: perbaikan kontiunitas jaringan Kriteria Hasil: Nyeri berkurang adanya perbaika gerak tangan kanan Skala nyeri berada dalam skala ringan (1-4)	Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips Tinggikan  dan dukung ekstremitas dekstra Hindari penggunaan sprei/bantal plastic dibawah ekstremitas dekstra Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan cideranya 3.Kolaborasi pemberian analgesic yaitu ketorolak 1 g/ 8 jam IV	Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi Meningkatkan aliran darah, menurunkan edema dan menurunkan nyeri Dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena peningkatan produksi panas daerah gips yang kering Membantu untuk mengurangi ansietas	Sabtu: 2 mei 2013 Pukul: 10.15 wib Mempertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips Pukul: 10.45 Menghindari penggunaa sprei atau bantal plastic dibawah ekstemitas dekstra	Subjektif: Klien mengatakan masih nyeri pada Os radius dekstra Objektif: - Skala nyeri 5 Masih tampak fraktur pada os radius dekstra Tangan kanan tampak mulai bisa digerakkan Analisa: Masalah belum teratasi Planning: Intervnsi dilanjutkan
3.)Gangguan/ imobilitas fisik b/d kerusakan  rangka nevro muskuler d/d klien mengatakan sulit menggerakkan tangan kanan, aktivitas terganggu disebabkan  tangan kanan sulit digerakkan: ROM Pasif - pola aktivitas masih dibantu seperti mandi dan memakai pakaian - pergerakan ekstremitas tangan kanan sulit digerakkan - Skala atau nilai kekuatan otot: 1 Menurut pemeriksaan radiologi tampak fraktur pada os radius dekstra	4.                  Tujuan jangka panjang: adanya perbaikan mobilitas fsik Tujuan jangka pendek: memperbaiki rangka neurmuskuler Kriteria Hasil: Klien bisa menggerakkan tangan kanan Klien bisa melakukan aktivitas sendiri Meningkatkan kekuatan otot	Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan, cidera, pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilitas Instruksikan pasien untuk bantu dalam gerak rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit Bantu/dorong untuk menjaga kebersihan misalnya mandi dan menukar/memakai pakaian Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral	Pasien mungki dibatasi oleh pandangan diri/persepsi diri tentang keterbatasan actual dan memerlukan informasi intervensi Kontraksi otot isometik tampak menekuk sendi/ mengerakkan tangan kanan Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi Karena adanya cidera musculoskeletal, nutrisi yang diperlukan ontok penyembuhan berkurang dengan cepat	Hari: Sabtu, 2 mei 2013 Pukul: 11.00 wib Mengkaji imobilitas yang dhasilkan, cidera, pengobatan dan memperhatikan persepsi pasien terhadap imobilitas Pukul: 11.15 wib Menginstruksikan pasien untuk membantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit Pukul:11.30 wib Membantu/mendorong perawatan diri atau kebersihan. Contoh: mandi dan menukar/memakai pakaian Pukul: 11.45 Memberikan diet tinggi vitamin, protein, karbohidrat, dan mineral	Subjektif: Klien mengatakan masih sulit menggerakkan tangan kanan Objektif: Pola aktivitas masih terbatas/masih dibantu. Misalnya mandi, makan dan menggunakan pakaian. Skala atau nilai kekuatan otot: 1 Analisa: Masalah belum teratasi Evaluasi: Intervensi dilanjutkan
4.) Ansietas b/d kurangnya informasi tentang penyakit yang dialami d/d klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali kedalam keluarga	Tujuan: Menurunkan ansietas, memperbaiki keadaan fisik klien Kriteria Hasil: Klien dapat menerima keadaan yang sedang dialaminya	Indentifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi Dorong pasien untuk mengakui/menyatakan rasa takut Indentifikasi kekuatan kuping sebelumnya dari pasien	Mendefenisikan lingkup masalah individu dan mempengaruhi pilihan interulasi Memberikan kesempatan menerima masalah Memfokuskan kemampuan sendiri menunjukan garis kontrol	Hari: Sabtu, 2 mei 2013 Pukul: 12.15 wib Mengidentifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi Pukul: 12.30 wib Mendorong pasien/orang terdekat untuk mengakui dan menyatakan rasa takut Pukul: 12.45 wib Mengidentifikasi kekuatan kuping sebelumnya dari pasien	Subjektif: Klien menyatakan ingin cepat kembali ke rumah dan berkumpul dengan keluarga Objekif: - klien tampak gelisah dan sedih Klien tampak senang jika ditemani sahabat terdekat dan perawat yang disenanginya Analisa:   Masalah belum teratasi Planning: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama         : Nn. S.Z

Ruangan    : Ruang Perawatan Bedah

TANGGAL		DIAGNOSA KEPERAWATAN		IMPLEMENTASI	EVALUASI
Kamis, 2 Mei 2013		Resiko perubahan nutrisi kurang kebutuhan tubuh.berhubungan dengan makanan tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan tidak ada nafsu makan kurang dengan alas an pasien lagi sakit,perubahan berat badan priode bulan terkhhir 3 kg, Porsi makanan disediakan habis ½  porsi dari 1 porsi yg disediakan.		Kamis : 2 Mei 2013 Pukul : 08.30 wib Mengkaji kebiasaan diet,masukan makanan saat ini. Pukul 08.40 wib Memberikan perawatan oral  seiring lalang sekret,berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue. Pukul 09.30 wib Menimbang berat badan. Pukul 10.00 wib Kolaborasi pemberian cairan RL 20 tetes/ menit.	Subjektif : klien mengatakan      sudah bias makan Objektif : - porsi makanan yang di sediakan tampak habis Berat badan masih 46 kg Analisa : Masalah belum teratasi Plening : lanjutkan intervensi
Kamis,2 mei 2013		Gangguan rasa aman,nyaman,nyeri b/d putusnya kontitunitas jaringan d/d klien menyatakan nyeri pada OS radius dekstra,skla nyeri 6, Tampak fraktur pada OS radius dekstra,tangan. Kanan tampak sulit digerakan.		Kamis : 2 mei 2013 Pukul :  10.15 wib Mempertahankan imobilisasi  bagian yang sakit dengan tirah baring,gips Pukul 10.45 wib menghindari  penggunaan sprei/bantal plastik dibawah ekstremitas dextra.	Subjektif : Klien mengatakan sudah         bias makan  Objektif : Porsi makanan disediakan habis ½     porsi dari 1 porsi yg disediakan Analisa : Masalah belum teratasi Plening : Lanjutkan intervensi.
Kamis,2 Mei 2013		Gangguan/mobilitas fisik ditandai kerusakan rangka revro muskuler ditandai Klien mengatakan sulit menggerakan tangan kanan,aktivitas terganggu disebabkan tangan kanan sulit digerakan. Pola aktivitas masih dibantu mandi,menggunakan pakaian. Pergerakan ekstremitas tangan kanan sulit digerakan. Skala/kekuatan otot: 1 Menurut pemeriksaan radiologi tampak fraktur pada OS radius dekstra.		Kamis : 2 mei 2013 Pukul : 11.00 wib Mengakaji imobilitas yang di hasilkan cidera pengobatan dan memperhatikan persepsi Klien terhadap imobilitas. Pukul : 11.15 wib Menginstruksikan pasien untuk membantu Rentang Gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit atau yang tidak sakit. Pukul : 11.30 wib Membantu/mendorong perawatan diri atau kebersihan. Contoh: Mandi dan menukar pakaian. Pukul: 11.45 wib Memberikan diet tinggi protein,karbohidrat,vitamin dan mineral.	Subjektif : klien tampak menggerakan tangan kanan  Objektif : Aktivitas masih terbatas dan dibantu  Analisa : masalah belum teratasi  Plening : Perawatan dilanjutkan
Kamis, 2 Mei 2013		Ansietas/kecemasan b/d factor kurang pengetahuan klien tentang penyakit nya d/d klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali dalam keluarga.		Kamis. 2 Mei 2013 Pukul: 12.15 wib Mengidentifikasi presepsi pasien tentang ancaman yang ada dalam situasi. Mendoropng pasien atau orang terdekat unntuk mengakui dan menyatakan rasa takut Mengidentifikasikan kekuatan koping sebelumnya, diri pasien/control pengakuan.	Subjektrif: Klien mengatakan ingin kembali kerumah dan berkumpul dengan keluarga.  Objektif: klien sudah tenang,tidak cemas dan takut dan menerima segala proses perawatan. Analisa: Masalah teratasi Plening: intervensi keperawatan dihentikan.
Jumat. 3 Mei 2013		Resiko perubahan nutrisi kurang kebutuhan tubuh b/d masukan makanan tidak adekuat d/d Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dengan alasan karena adanya nyeri, perubahan berat badan priode bulan terakhir 3 kg,porsi makan yang disediakan tampaknya kurang habis.		Jumat. 3 Mei 2013 Pukul: 08.30 Wib Mengkaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Pukul: 08.40 Wib Memberikan perawatan oral seiring lalang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue Pukul: 09.30 Wib Menimbang berat badan Pukul: 10.00 Wib Kolaborasi pemberian RL 20 tetes/menit.	Subjektif: klien mengatakan sudah bias mengatakan Objektif: porsi makanan yang disediakan tanpa habis Analisa: masalah belum teratasi Plening: Lanjutkan intervensi.
Jumat. 3 Mei 2013	Gangguan rasa aman, nyaman, nyeri b/d putusnya kontiunitas jaringan d/d klien mengatakan nyeri pada OS radius,skla 6, Tampak fraktur pada OS radius dekstra,tangan. Kanan tampak sulit di gerakkan.		Jumat. 3 Mei 2013 Pukul :  10.15 wib Mempertahankan imobilisasi  bagian yang sakit dengan tirah baring,gips Pukul 10.45 wib        menghindari  penggunaan sprei/bantal plastik dibawah ekstremitas dextra			Subjektif: Pasien menyatakan masih nyeri pada OS radius dekstra Objektif: Skala nyeri 4 Masih tampak OS radius dekstra Tangan mulai baik digerakkan dari sebelumnya Analisa: Masalah belum teratasi Plening: Lanjutkan rencana keperawatan.
Jumat. 3 Mei 2013	Gangguan/mobilitas fisik ditandai kerusakan rangka revro muskuler ditandai Klien mengatakan sulit menggerakan tangan kanan,aktivitas terganggu disebabkan tangan kanan sulit digerakan. Pola aktivitas masih dibantu mandi,menggunakan pakaian. Pergerakan ekstremitas tangan kanan sulit digerakan. Skala Kekuatan otot: 1 Menurut pemeriksaan radiologi tampak fraktur pada OS radius dekstra.		Jumat. 3 Mei 2013 Pukul : 11.00 wib Mengakaji imobilitas yang di hasilkan cidera pengobatan dan memperhatikan persepsi Klien terhadap imobilitas. Pukul : 11.15 wib Menginstruksikan pasien untuk membantu Rentang Gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit atau yang tidak sakit. Pukul : 11.30 wib Membantu/mendorong perawatan diri atau kebersihan. Contoh: Mandi dan menukar pakaian. Pukul: 11.45 wib Memberikan diet tinggi protein,karbohidrat,vitamin dan mineral.			Subjektif : klien tampak menggerakan tangan kanan  Objektif : Aktivitas masih terbatas dan dibantu  Analisa : masalah belum teratasi  Planing : Lanjutkan rencana keperawatan